1992年9月8日，连云港市某厂联硷车间在夜班生产过程中，发生一起因使用36V缝包机不幸触电身亡事故。

　　事故经过：

　　9月8日，连云港市某厂联硷车间进行正常的夜班生产。联硷车间的工作是将化肥装入袋内，然后用缝包机缝合袋口。车间外紧邻一个外露型冷却水塔，车间的空气十分潮湿，地面上积满了水，空气内含有大量水分子，经仪器检测，其相对湿度大于90%。缝包机是上海某缝纫机厂制造的，额定电压36V、额定电流3A。凌晨2时许，临时合同工钱某，在使用36V缝包机时不幸触电身亡。

　　事故分析：

　　36V电压属于安全电压，因此使用36V缝包机触电身亡比较少见。事故发生后，经调查分析，发现造成事故的原因，一是由于缝包机两根电源线磨损，通过机壳发生短路，造成变压器烧毁，初级高压电引入次级，使缝包机带电，电压达到220V。二是车间的电器维修人员没有及时检修和排除故障。7日下午，曾有人在使用该缝包机是触电，而维修人员仅更换了发热的变压器，没有查明变压器升温的原因。三是保险丝和变压器选用不当。按理论计算，该变压器的初级额定电流应为37A，而实际使用的保险丝为1.5A。另外，在此工作环境下不应选用暴露式变压器。四是管理不科学，安全防护差。如缝包机的插头选用的不是封闭式的普通插头，而是使用了黑胶布包扎插头。

　　事故教训与防范措施：

　　这起事故的发生，麻痹大意是其中的一个重要因素。因为使用的是36V安全电压，在领导和有关人员的潜意识中认为安全电压电不死人，由此放松警惕，疏于管理。应认识到，电气设备在长期的运行中必然会发生变化，需要及时发现和排除隐患，不能麻痹大意，任何麻痹大意都可能导致事故的发生。在这起事故后的调查中，发现缝包机外观锈迹斑斑，外壳仅有两根生锈螺钉固定，有两根电源线与缝包机相接，无防磨损装置。一根电源线在机体入口处被磨损，线芯外露；另一根在机体内，因接线过长，被电机轴磨损，线芯外露；两线芯的断端均可见金属电熔化现象。缝包机的电源插头为普通塑料三相插头，外壳已破裂，用电工黑胶布包扎。经电表测量，三相彼此相通。对变压器检验的结果为：缝包机通过一根长20m的黑胶布电缆线横贯车间东西，通向西边的小配电房，电缆线经检查无破损。在潮湿的配电房中，有一个生锈的铁制配电盒，盒内一只暴露式可控变压器已被烧焦。如果安全管理部门和人员认真负责一些，及时发现和解决这些不安全因素，就有可能避免事故的发生。

　　应采取的防范措施有：

　　（1）加强安全教育，提高安全意识，特别是企业和车间领导要增强安全责任感，并落实安全生产责任制，克服麻痹大意思想。

　　（2）加强电气安全检查，检查的内容包括检查电气设备绝缘有无破损，绝缘电阻是否合格，设备裸露带电部分是否有防护，屏护装置是否符合安全要求，安全间距是否足够，保护接零或保护接地是否正确可靠,保护装置地否符合要求等；对变压器等重要电气设务要坚持巡视，并做必要的记录；对于使用中的电气设备，要定期测定其绝缘电阻；对于各种接地装置，应定期测定其接地电阻。